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12 Aprile 2012 - Parkinson, faro sui sintomi non motori

Degrado mentale, disturbi del sonno, disautonomia sono solo alcuni dei sintomi non motori che possono presentarsi nei primissimi stadi della malattia di Parkinson. Pubblichiamo un articolo molto interessante sull'argomento, scritto dal Dott. Egidio Recupero, direttore sanitario del Consorzio siciliano di Riabilitazione di Catania e Viagrande, e pubblicato sullo speciale "Mondo Medico" del quotidiano La Sicilia domenica 18 marzo 2012.

PARKINSON, FARO SUI SINTOMI NON MOTORI
Degrado mentale, disturbi del sonno, disautonomia: essi sono più evidenti nello stadio avanzato della malattia

Negli anni recenti, i sintomi non motori nella malattia di Parkinson sono diventati una fonte di grande interesse per i medici. I classici sintomi motoriolfatto_1.jpg possono essere controllati con i trattamenti correnti, ma è anche diventata evidente l’importanza dei sintomi non motori come fonte maggiore di disabilità. Inoltre, studi recenti spiegano il substrato neuropatologico sottostante di questi sintomi e il possibile ruolo che i farmaci antiparkinsoniani oggi in uso possono avere nella loro comparsa. Una vasta informazione sulla prevalenza e sulle caratteristiche dei NMS nella MP è stata pubblicata, e in generale si è ritenuto che questi sintomi siano più evidenti negli stadi avanzati della malattia, dopo una lunga durata di malattia e quando la disabilità motoria è grave. Ciò risulta vero, per esempio, per il deterioramento cognitivo, problemi gastrointestinali e genitourinari, disturbi del sonno e disautonomia.

Ma esistono delle eccezioni e recenti dati suggeriscono che i NMS possono anche verificarsi nelle fasi precoci della malattia. Di conseguenza, si sono sviluppati test che includono la valutazione di funzioni come l’olfatto e il comportamento oltre la funzione motoria. Ogni batteria diagnostica è molto specifica quando viene applicata a soggetti con sintomi e segni suggestivi ma non consente di giungere ad una diagnosi e fornisce l’evidenza per un coinvolgimento dell’olfatto e dell’umore depresso al momento d’esordio dei sintomi motori. I disturbi non motori sono frequentemente ignorati o messi da parte in questo stadio, generalmente perché medici e pazienti non li considerano essere correlati alla malattia neurologica. La maggior parte dei NMS che si osservano nelle fasi iniziali della MP vengono attribuite in atto a lesioni del tronco cerebrale che coinvolgono strutture non-dopaminergiche o strutture autonomiche periferiche. Un’altra causa di NMS nella MP precoce è il trattamento farmacologico. I farmaci più frequentemente usati sono gli anticolinergici e l’amantadina, inibitori MAO-B, dopaminoagonisti e levodopa. Tutti possono causare effetti collaterali non motori o potenziare NMS MP-correlati. Il riconoscimento di ciò è importante e la manipolazione del regime di trattamento può alleviare alcuni di questi problemi. Esempi di NMS indotti o aggravati dai farmaci nella MP precoce sono la ipotensione ortostatica, allucinazioni, eccessiva sonnolenza diurna (EDS), edema agli arti o insonnia associati al trattamento dopaminergico, e problemi di memoria causati dagli anticolinergici.

La disfunzione olfattiva è una caratteristica comune della MP. I soggetti con MP raramente fanno menzione spontaneamente del deficit olfattivo, ma quando gli viene chiesto in modo specifico, il 22-70% dei pazienti può indicare la riduzione soggettiva della percezione dell’olfatto. Quando sottoposti a test, l’iposmia viene rivelata nel 70-100% dei casi. La perdita olfattiva nella MP coinvolge diverse funzioni, come compromissione della identificazione e discriminazione di odori. Questi deficit olfattivi sono pronunciati nella MP, mentre sono più lievi o non osservati in altri tipi di parkinsonismi. La perdita dell’olfatto è già presente nei primi stadi della malattia. Si osserva indipendentemente dalla gravità e durata della malattia, ed è presente in pazienti con MP non trattata con soli lievi sintomi motori, e non sembra variare con l’uso del trattamento dopaminergico o tra lo stato “on” e “off”. Inoltre, la iposmia si osserva bilateralmente, anche quando i sintomi motori sono asimmetrici o unilaterali. La mancata associazione tra disfunzione olfattiva e gravità o durata della malattia suggerisce che i deficit olfattivi raggiungono il massimo precocemente nel decorso della MP. L’osservazione che l’iposmia è presente negli stadi precoci della patologia (quando fanno comparsa i sintomi motori ) e non sembra peggiorare con la progressione della malattia, ha condotto a considerare la perdita dell’olfatto come un possibile sintomo premotorio della MP che potrebbe anticipare i classici segni motori. Sebbene ancora non sia chiaro quando inizia la perdita dell’olfatto, dati disponibili suggeriscono che può iniziare tra 2 e 7 anni prima della diagnosi di MP. La riduzione della abilità olfattiva causa poca disabilità, ma è rilevante perché il test olfattivo è facile da realizzare e, quindi l’iposmia può essere utile nella differenziazione della MP da altre sindromi parkinsoniane.

Inoltre, come la perdita dell’olfatto è un precoce sintomo premotorio di MP, la valutazione olfattiva riveste un ruolo primario come biomarker nelle future strategie indirizzate al riconoscimento dei soggetti a rischio per sviluppare MP che si trovano nella fase premotoria della malattia. Considerato che più del 90% dei pazienti con MP si presenta con iposmia, la iposmia può essere considerata la quinta caratteristica generale della MP, oltre al tremore, rigidità, bradicinesia e instabilità posturale. In contrasto a questi sintomi, comunque, l’iposmia si verifica precocemente e può rappresentare uno degli elementi più sensibili per la diagnosi precoce di MP. Il primo indizio che l’iposmia è associata con MP fu descritto nel 1975, in uno studio su 22 pazienti. Negli anni ’90, alcuni gruppi hanno pubblicato dati convincenti sull’alterata funzione olfattiva nei pazienti con MP. In questi studi è stato adoperato lo University of Pensylvania Smell Identification Test (UPSIT). Questo test usa carte con sostanze di cattivo odore incapsulate che vengono liberate dal raschiamento. Il paziente deve nominare 40 sostanze di cattivo odore che sono presenti in elevate concentrazioni seguendo il metodo della scelta forzata, cioè selezionare la risposta corretta da una scelta su quattro opzioni.

I soggetti con MP mostrano una riduzione del 90% della capacità di identificare sostanze con cattivo odore. Inoltre, la soglia per l’odore è significativamente più alterata rispetto al gruppo di controllo per sesso ed età. Ciò è indipendente dall’età, genere, durata e gravità della malattia. I sintomi clinici, la compromissione cognitiva e i farmaci non hanno nessuna influenza. Utilizzando la Risonanza Magnetica con immagini diffusion-weighted i pazienti con MP mostrano segnali anomali del tratto olfattivo. Al contrario, si documenta un quadro di normalità nella MP atipica. PET e SPECT sono state impiegate per correlare la presenza di disfunzione olfattiva in soggetti con, e a rischio per MP. E’ stata studiata la relazione tra deficit selettivi nella identificazione della abilità olfattiva e la denervazione dopaminergica nigrostriatale in pazienti con MP. Le prime alterazioni si verificherebbero nel plesso di Meissner ed Auerbach, poi nel bulbo olfattivo e nel nucleo dorsale del vago. Si sono osservati corpi di Lewy e neuriti di Lewy nel bulbo olfattivo anche quando i pazienti erano ancora nella fase premotoria della MP. Solo quando la sinucleopatia raggiunge la sostanza nera inizia la compromissione motoria. Basata su questi dati, la iposmia idiopatica può essere un segno molto precoce di MP.  

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